Demande de souscription

Ce formulaire détaille votre exploitation pour préparer un devis précis. Il ne vaut pas contrat : un conseiller revient vers vous pour finaliser les garanties et les montants avant toute signature.

1. Vos coordonnées

Nom et prénom

Nom de l'exploitation (SCEA, GAEC, EARL...)

Téléphone

2. Adresse du risque

Numéro et nom de rue

Code postal

Commune

Autres sites d'exploitation (optionnel)

3. Profil de l'exploitation

Profession

Qualité d'occupation

Régime fiscal agricole

Classement ICPE

Surface Agricole Utile — SAU (ha)

Landes, friches, bois et étangs (ha)

Je suis (ou viens de m'installer comme) Jeune Agriculteur — réduction à étudier

4. Garanties souhaitées

Cochez les garanties à inclure dans le devis. Le diagnostic gratuit peut vous aider à les identifier si vous hésitez.

5. Modalités

Fractionnement souhaité de la cotisation

6. Pièces jointes (optionnel)

Relevé parcellaire, extrait Kbis/MSA, photos des bâtiments... (5 fichiers max, 5 Mo max chacun) Transmises avec le reste du dossier (stockage géré par Netlify Forms). Ne fonctionne que si le site est réellement déployé sur Netlify — pas en ouvrant ce fichier localement.

Cette demande n'est ni un contrat ni un engagement de votre part. Un conseiller vérifie chaque élément déclaré (surfaces, bâtiments, valeurs) et revient vers vous avec un devis personnalisé et les conditions générales applicables avant toute souscription effective.